Zatrucie tlenkiem węgla

„Doktor, doktor, odbiór!!! Adam jest nieprzytomny, a Rysiek zachowuje się agresywnie. Co mam robić?”

Opis przypadku

Pakistan, Himalaje, ośmiotysięcznik Nanga Parbat (8125 m n.p.m.). Dziesięcioosobowa grupa alpinistów zmaga się z górą. Do bazy wyprawy, która znajduje się na wysokości 4000 m n.p.m. dotarli około 2 tygodnie temu, stopniowo zdobywając wysokość. Po założeniu obozu pierwszego na wysokości 4800 m n.p.m. kolejne 3-osobowe grupy starają się zabezpieczyć drogę i założyć obóz drugi, do którego drogi broni kilometrowy śnieżno-lodowy kuluar zakończony stromą 150-metrową skalną ścianą Kinschofera. Ostatecznie 3 himalaistów po kilkunastu godzinach ogromnego wysiłku pokonuje tę trasę docierając na wysokość 6000 m n.p.m. i zakładając tam obóz II. O godzinie 19 jeden z nich informuje lekarza wyprawowego o zaburzeniach świadomości u 2 pozostałych himalaistów.

Badanie poszkodowanych przeprowadza alpinista, który nie ma wykształcenia medycznego, ale to jedyna w pełni przytomna osoba w obozie drugim. Jeden z alpinistów jest nieprzytomny, reaguje ucieczką na bodźce bólowe, ma przyspieszony oddech (ok. 30/min) i zachowane tętno na tętnicy promieniowej (ok. 100/min). Drugi himalaista jest pobudzony, agresywny, zdezorientowany i nie ma możliwości zbadania u niego podstawowych parametrów.

Rozpoznanie różnicowe na odległość

Lekarz wyprawy przebywa w bazie. Na podstawie informacji uzyskanych drogą radiową od przerażonego sytuacją przytomnego himalaisty musi ustalić rozpoznanie i podjąć decyzję o leczeniu i działaniach ratunkowych.

Pierwsze rozpoznanie, jakie przychodzi na myśl to wysokogórski obrzęk mózgu (high altitude cerebral edema – HACE). Himalaiści w ciągu kilkunastu godzin pokonali 1200 m różnicy wysokości, wspinając się z obozu I (4800 m) do obozu II (6000 m)! Tak wysoko na tej wyprawie jeszcze nie byli. Wspinaczka była bardzo trudna. Wnoszenie sprzętu biwakowego wymagało ogromnego wysiłku. Szybkie zdobycie wysokości okupione dodatkowo dużym wysiłkiem fizycznym to podstawowe czynniki ryzyka wystąpienia HACE w górach wysokich. Objawy polegające na zaburzeniach świadomości, wydawały się potwierdzać takie rozpoznanie.

Do pełnego obrazu HACE nie pasował jednak nagły początek objawów, niewystępowanie charakterystycznych dla HACE zaburzeń równowagi i poprzedzających HACE objawów ostrej choroby górskiej, takich jak ból i zawroty głowy, brak apetytu i zaburzenia snu. Należy jednak pamiętać, że na dokładność informacji uzyskiwanych przez lekarza wpływ miały: utrudnione zbieranie wywiadu za pomocą jedynie kontaktu radiowego oraz stres u przekazującego dane himalaisty związany z niebezpieczną sytuacją.

W diagnostyce różnicowej należało uwzględnić inne możliwe przyczyny stanu himalaistów: zmiany pourazowe, ostrą psychozę, guz mózgu, zatrucie tlenkiem węgla, zakażenie ośrodkowego układu nerwowego, udar mózgu, hipoglikemię, hipotermię, spożycie alkoholu lub środków narkotycznych. Ponieważ objawy wystąpiły niemal jednocześnie u 2 himalaistów, jako ich przyczynę wykluczono zmiany pourazowe (brak urazu w wywiadzie), ostrą psychozę, zakażenie układu nerwowego i udar mózgu. Alpiniści przebywali w namiocie, byli odpowiednio ciepło ubrani i po dotarciu do obozu zjedli posiłek, więc można było wykluczyć także wychłodzenie i hipoglikemię. Nie spożywali alkoholu ani narkotyków. Natomiast przebywanie przez kilka godzin w małym słabo wentylowanym namiocie, w którym niemal bez przerwy pracowała maszynka do gotowania mogło spowodować zatrucie tlenkiem węgla.

Jako 2 najbardziej prawdopodobne przyczyny stanu obu himalaistów pozostały HACE oraz zatrucie tlenkiem węgla.

Zatrucie tlenkiem węgla

Używanie palnika gazowego wewnątrz namiotu jest bardzo niebezpieczne i nie jest zalecane przez producentów palników oraz namiotów. Zagrożenia związane z gotowaniem wewnątrz namiotu, który jest ciasny, słabo wentylowany i uszyty z materiałów łatwopalnych wiąże się głównie z zatruciem tlenkiem węgla i pożarem. Himalaiści podejmują jednak ryzyko i używają palników wewnątrz namiotów. Gdy na zewnątrz jest zimno i wieje wiatr, który uniemożliwia topienie śniegu i gotowanie, nie ma innej alternatywy by przetrwać. Bez jedzenia i picia alpinista nie ma szans na wejście na szczyt, a jednocześnie naraża się na odwodnienie, wyczerpanie energetyczne, wychłodzenie oraz odmrożenia. Niestety trzeba wybrać mniejsze zło, i tym mniejszym złem jest używanie palnika wewnątrz namiotu.

Epidemiologia

W Stanach Zjednoczonych w latach 1999–2004 tlenek węgla był przyczyną około 16 tysięcy zgonów, z czego 16% stanowiły zgony niezamierzone i niezwiązane z pożarami.

Patofizjologia

Tlenek węgla to bezbarwny i bezwonny gaz o około 250 razy większym powinowactwie do hemoglobiny niż tlen. Tlenek węgla połączony z hemoglobiną (karboksyhemoglobina) upośledza transport tlenu i prowadzi do hipoksji narządów. W warunkach wysokogórskich przy małej zawartości tlenu wynikającej z obniżającego się wraz ze wzrostem wysokości ciśnienia atmosferycznego zatrucie tlenkiem węgla jest szczególnie niebezpieczne, ponieważ objawy niedotlenienia pojawiają się przy mniejszej ilości karboksyhemoglobiny.

Objawy

Objawy zatrucia tlenkiem węgla są różnorodne, przez co ustalenie rozpoznania jest trudne. W zależności od ciężkości zatrucia występują: ból głowy, zmęczenie, duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej, ból brzucha, nudności, wymioty, osłabienie, splątanie, zaburzenia równowagi i pamięci, senność, halucynacje, niepokój, zaburzenia widzenia, omdlenia, drgawki, nietrzymanie moczu i kału, śpiączka i inne nieswoiste objawy neurologiczne. Przyśpieszona jest czynność serca i oddech. Zaburzenia funkcji poznawczych ograniczają krytycyzm w ocenie sytuacji. Ból głowy, zaburzenia równowagi oraz jakościowe i ilościowe zaburzenia świadomości to objawy identyczne z prezentowanymi przez chorych na HACE. Zatrucie tlenkiem węgla należy szczególnie podejrzewać, gdy podobne objawy wystąpiły jednocześnie u kilku osób przebywających w jednym pomieszczeniu z potencjalnym źródłem tlenku węgla. HACE raczej nie występuje u kilku osób jednocześnie. Zatrucie tlenkiem węgla zbyt późno leczone prowadzi do śmierci.

Leczenie

W pierwszej kolejności należy przerwać narażenie – usunąć źródło tlenku węgla, wynieść osoby zatrute z pomieszczenia lub ew. je przewietrzyć. Czas połowicznej eliminacji tlenku węgla z organizmu człowieka oddychającego powietrzem atmosferycznym wynosi 3–4 godzin. Oddychanie 100% tlenem skraca czas połowicznej eliminacji do 30–90 minut, a w komorze hiperbarycznej pod ciśnieniem 2,5 atmosfery do 15–23 minut.

Opis przypadku cd.

Postępowano dwutorowo, ponieważ istniały 2 potencjalne przyczyny dolegliwości: HACE i zatrucie tlenkiem węgla. Lekarz wyprawy polecił przytomnemu himalaiście zgaszenie palnika i przewietrzenie namiotu w celu dostarczenia do jego wnętrza świeżego powietrza oraz podanie domięśniowo chorym himalaistom po 8 mg deksametazonu (W namiocie była apteczka obozowa a każdy z himalaistów miał osobistą apteczkę ratunkową). Alpiniści nie mieli  butli z tlenem ratunkowym, ponieważ zrezygnowali z jej dźwigania do obozu II. Z obozu pierwszego wyruszyła grupa alpinistów w celu dostarczenia tlenu. Od obozu II dzieliło ich około 8 godzin  wspinaczki po linach poręczowych. Poinformowano pakistańskiego współorganizatora wyprawy o potrzebie wezwania śmigłowca ratunkowego. Z bazy wyruszyła druga grupa alpinistów wyposażona w nosze oraz prowiant na 3–4 dni akcji górskiej. Po upływie kilku godzin od podania deksametazonu i przewietrzenia namiotu, nieprzytomny himalaista odzyskał przytomność. Alpinista, który był wcześniej agresywny uspokoił się. O 1 w nocy poszkodowani otrzymali kolejną dawkę deksametazonu. Około 2 w nocy poczuli się tak dobrze, że mimo tego, co się stało chcieli zostać w obozie II i następnego dnia kontynuować wspinaczkę do obozu trzeciego. Po długich namowach, około 2 w nocy cała trójka zaczęła schodzić pokonując zjazdami trudną ścianę Kinschofera. Nad ranem następnego dnia, po 12 godzinach akcji ratunkowej poszkodowani dotarli do obozu I a następnie do bazy wyprawy. Ich stan zdrowia nie budził zastrzeżeń, byli przytomni, wydolni krążeniowo i oddechowo.

Biorąc pod uwagę szybką i całkowitą poprawę stanu zdrowia himalaistów, używanie palnika gazowego w zamkniętym namiocie i wystąpienie zaburzeń świadomości jednocześnie u 2 osób, wydaje się, że przyczyną zachorowania było zatrucie tlenkiem węgla.

Profilaktyka

Podczas używania palnika w namiocie należy zadbać o dobrą wentylację, okresowo otwierać wejście oraz używać rękawów wentylacyjnych, w które wyposażone są ściany profesjonalnych namiotów wyprawowych. Jeżeli to możliwe należy używać sprzętu do gotowania na zewnątrz namiotu lub w jego przedsionku.

PIŚMIENNICTWO

1.         Johnson C., Anderson S.R., Dallimore J. i wsp.: Oxford handbook of expedition and wilderness medicine. Oxford University Press, 2008

2.         Forgey W.W.: Wilderness Medical Society: Practice guidelines for wilderness emergency care. Falcon, 2006

3.         West J.B., Schoene R.B., Milledge J.S.: High altitude medicine and physiology. Londyn, Hodder, 2007

4.         Podróżowanie po Górach Wysokich. www.medex.org.uk

5.         Hackett P.H., Roach R.C.: High altitude cerebral edema. High Alt. Med. Biol., 2004; 5: 136–146

6.        Shochat G.N., Lucchesi M.: Carbon Monoxide Toxicity in Emergency Medicine    Treatment & Management. www.emedicine.medscape.com; 2011.05.19

​