Wychłodzenie – hipotermia

Było Ci kiedykolwiek zimno? Trzęsłeś się z zimna? Nie mogłeś przerwać szczękania zębami? TAK? Jeśli tak, to wiesz, co to znaczy łagodna hipotermia, czyli wychłodzenie. Przeciwdziałaj wychłodzeniu poprzez odpowiedni strój, ciepły płyn w camelbak’u, batony energetyczne w kieszeni. Pod kaskiem lub w równie niezawodnym miejscu noś folię termoizolacyjną - w sytuacji kryzysowej przykryj się nią (stroną srebrną do ciała). Stosuj folię termoizolacyjną u każdego, u którego podejrzewasz hipotermię lub uraz.

Patenty anty-wychłodzeniowe:

Warunki środowiska wysokogórskiego.

Warunki środowiska wysokogórskiego różnią się od tych, które doświadczamy na co dzień na nizinach. Podstawowym problemem dla alpinisty w górach wysokich jest spadająca wraz z wysokością ilość dostępnego tlenu. Drugim ważnym czynnikiem środowiskowym, który może być dla człowieka niebezpieczny jest zimno. Temperatura powietrza spada o 1⁰C co 150m wysokości co sprzyja częstszemu występowaniu  wychłodzenia (hipotermii) oraz odmrożeń podczas wypraw i wspinaczek wysokogórskich. Średnia temperatura na szczycie Everestu wynosi (-40⁰C).

Większe znaczenie od temperatury powietrza ma temperatura odczuwalna przez organizm alpinisty, która zależy od prędkości wiatru. Wiatr zmienia odczuwalną przez nas temperaturę (ang. windchill). Im prędkość wiatru jest większa, tym odczuwalna przez nasz organizm temperatura będzie niższa, a tym samym efekt chłodzący będzie większy.  Przy temperaturze powietrza (-10⁰C) i wietrze o prędkości 50km/h, zimno, który czujemy ma (-20⁰C). Gdy temperatura na termometrze wskazuje (-30⁰C), a wiatr wieje z prędkością 50km/h, zimno, którym smagana jest nasza twarz ma wartość (-50⁰C). Na Evereście potrafi wiać nawet 150km/h. Trudno sobie wyobrazić odczuwalną temperaturę w takich warunkach – przy temperaturze powietrza (-40⁰C) odczuwalne zimno wynosi (-70⁰C). Praktyczne tabele i kalkulator do obliczania efektu wiatru można znaleźć na stronach:

www.nws.noaa.gov/om/windchill/index.shtml

Profilaktyka – przygotowanie.

To co pozwala uniknąć wychłodzenia w górach to przestrzeganie podstawowych zasad takich jak: dobre planowanie, odpowiedni strój, przewidywanie możliwych załamań pogody i wypadków. Wychłodzenie rzadko dotyczy osób zdrowych i dobrze ubranych. Sytuacje, które zwiększają ryzyko wychłodzenia to urazy, unieruchomienie, zgubienie szlaku, brak pożywienia i płynów, niewystarczające i/lub mokre ubranie szczególnie w warunkach silnego wiatru. W górach szczególnie niebezpieczne jest wyczerpanie fizyczne i energetyczne z powodu braku pożywienia i płynów, które powoduje przerwanie wspinaczki, a co za tym idzie utratę możliwości generowania ciepła poprzez aktywność fizyczną.

Mechanizmy utraty ciepła.

Kilka mechanizmów przyczynia się do wychłodzenia alpinisty. Znaczną ilość ciepła tracimy poprzez promieniowanie, które jest zależne od różnicy między temperaturą powierzchni ciała a temperaturą otoczenia. Bezpośredni kontakt ciała alpinisty z zimną powierzchnią podłoża, lub przemoczonym ubraniem powoduje przewodzenie ciepła z cieplejszego do zimniejszego obiektu. Konwekcja to mechanizm przekazywania ciepła powietrzu, które owiewa alpinistę. Wysiłek fizyczny powoduje wzrost temperatury ciała, a organizm człowieka pozbywa się jej nadmiaru poprzez odparowywanie potu. Ogrzewanie zimnego powietrza, którym oddycha alpinista w górach, również odpowiada za utratę ciepła.

Największe szanse na wychłodzenie ma alpinista, który podczas wspinaczki spocił się, przemoczył ubranie, złapał załamanie pogody, z powodu którego musiał nieoczekiwanie zabiwakować przy silnie wiejącym wietrze i opadzie śniegu lub deszczu. Aby uchronić się przed wychłodzeniem należy wspinać się spokojnie, tak aby się nie spocić, dobrać strój do warunków, tak by chronił nas przed wiatrem, deszczem, zimnem i był odpowiedniej grubości w stosunku do wykonywanego wysiłku oraz warunków pogodowych. W czasie biwaków należy zadbać o izolację od podłoża. Temperaturę wdychanego powietrza można zwiększyć oddychając przez opaskę na twarzy. Należy dbać o prawidłowe nawodnienie i odżywienie organizmu.

Wychłodzenie – objawy i postępowanie.

Prawidłowa temperatura głęboka u człowieka zawiera się w przedziale 36.5 - 37⁰C. Wychłodzenie to taki spadek temperatury głębokiej ciała, który upośledza prawidłowe funkcjonowanie organizmu człowieka. Hipotermię w zależności od temperatury głębokiej ciała dzieli się na łagodną (35-32⁰C), umiarkowaną (32-28⁰C) i głęboką (<28⁰C).  W warunkach wysokogórskich trudno opierać rozpoznanie wychłodzenia na podstawie pomiaru temperatury głębokiej ciała, ponieważ jest on dość problematyczny – najlepszą metodą jest pomiar w odbycie. Rozpoznanie wychłodzenia najlepiej opierać na objawach, które prezentuje osoba podejrzewana o hipotermię, a które korespondują z temperaturą głęboką.

Wychłodzenie łagodne.

Łagodne wychłodzenie działa jak środek odurzający, który zmniejsza krytycyzm i trzeźwą ocenę sytuacji. Alpiniście jest zimno, przez jego ciało przechodzą fale generujących ciepło dreszczy, mimo to często zaprzecza, że cokolwiek jest nie w porządku. Alpinista stopniowo traci kontrolę nad swoim zachowaniem, jest zdezorientowany, zachowuje się dziwnie, niezrozumiale, koncentruje się na ogrzewaniu swojego ciała. Zaburzona koordynacja ruchów początkowo charakteryzująca się niezgrabnymi ruchami, w końcu przyczynia się do częstych upadków, mowa staje się niezrozumiała.

Prostą metodą oceny stanu świadomości alpinisty jest zadanie mu pytań: gdzie teraz jesteśmy?, jaki mamy teraz rok?. Popełnianie błędów podczas odliczania od 100 do zera, wskazuje na nieprawidłowe funkcjonowanie mózgu. Równowagę można ocenić prosząc poszkodowanego by przeszedł sposobem pięta-palce po narysowanej na śniegu linii, lub z zamkniętymi oczami dotknął palcem wskazującym czubka swojego nosa.

Postępowanie.

Alpinista w tym stadium wychłodzenia jest w stanie sam rozgrzać swój organizm poprzez aktywność fizyczną i wyzwalające energię dreszcze. Warunkiem jednak jest ochrona przed dalszym wychładzaniem. Po ogrzaniu łagodnie wychłodzonego poszkodowanego i powrocie jego stanu do normalności nie ma konieczności jego ewakuacji.

Należy pamiętać o niebezpiecznym zjawisku „after-drop”. Wychłodzony organizm koncentruje ciepło dbając w ten sposób o najważniejsze narządy takie jak mózg, serce, wątroba oraz nerki. Kończyny nie są potrzebne do przetrwania. Odcięte od krążenia są bardziej wychłodzone od tułowia. Nagła aktywność ruchowa kończyn u wychłodzonego alpinisty spowoduje zmieszanie się zimnej krwi z kończyn z już „letnią” krwią centrum ciała, co spowoduje spadek temperatury głębokiej i może doprowadzić do utraty przytomności lub zatrzymania akcji serca. To jest właśnie zjawisko „after-drop”. Dlatego u wychłodzonego poszkodowanego aktywność fizyczną można rozpocząć dopiero po godzinie odpoczynku w namiocie, gdzie odizolowany od czynników chłodzących poprzez dreszcze oraz metody ogrzewania zwiększy swoją temperaturę głęboką i stopniowo wyrówna temperaturę centrum ciała i obwodu - czyli kończyn.

W postępowaniu z osobą wychłodzoną należy skoncentrować się na ochronie przed dalszym wychłodzeniem oraz zastosowaniu metod, które zwiększą temperaturę głęboką poszkodowanego. Przede wszystkim należy zorganizować schronienie: rozbić namiot, wykopać jamę śnieżną, wejść do płachty biwakowej, osłonić się tropikiem namiotu, rozłożyć Survival Bag. Wychłodzony alpinista powinien odpoczywać  w pozycji leżącej przez około 24 godziny. Należy odizolować go od podłoża np. karimatą lub plecakami. Istotna jest zmiana mokrej odzieży na suchą. Po zmianie odzieży na suchą, wsadź poszkodowanego do jednego lub dwóch śpiworów, a następnie do dużego plastikowego worka pozostawiając odkrytą jedynie głowę. Przez głowę traci się dużo ciepła, dlatego powinna być ona zabezpieczona czapką lub kominiarką. Zamiast plastikowego worka, można używać folii termoizolacyjnej srebrna stroną do poszkodowanego. Plastikowy worek jest praktyczniejszy niż folia termoizolacyjna, ponieważ jest mocniejszy. Jest jednak trochę cięższy. Jeżeli nie można zmienić mokrej odzieży na suchą, należy wycisnąć z niej wodę i ponownie założyć. Następnie alpinistę  powinno się umieścić w worku, albo w folii, i dopiero wtedy wsadzić go do śpiwora.  Dobrym zwyczajem jest śpiworowa koedukacja i ogrzewanie własnym ciałem – przytul się do osoby poszkodowanej – jesteś dla niej 36 stopniowym naturalnym grzejnikiem.

Jeżeli wychłodzony alpinista jest przytomny podawaj mu ciepłe, wysokoenergetyczne płyny do picia. Walka z wychłodzeniem pochłania ogromne ilości energii, dreszcze to proces pustoszący magazyny energetyczne, dlatego uzupełniane energii poprzez podawanie wysokoenergetycznych płynów jest bardzo korzystne. Ogrzewaj palnikiem powietrze w namiocie – wdychanie ciepłego powietrza poprzez ogrzewanie górnych dróg oddechowych dostarcza ciepło do pnia mózgu. Nie wolno podawać alkoholu ponieważ rozszerza on naczynia i mimo początkowego uczucia rozgrzania ostatecznie przyczynia się do większego wychłodzenia.

Można stosować rożnego rodzaju chemiczne pakiety ogrzewające, lub prowizoryczne termofory takie jak wypełnione gorącą wodą plastikowe butelki lub camelbaki, uważając jednak by nie oparzyć poszkodowanego (nie przykładaj ich bezpośrednio na skórę poszkodowanego, umieść je np. w elementach ubrania). Najlepiej umieścić ogrzewacze w miejscach takich jak pachy, pachwiny, szyja i klatka piersiowa. Znajdujące się w tych okolicach duże naczynia krwionośne rozprowadzą ciepło po całym ciele. Chroń dłonie i stopy przed odmrożeniami – ułóż dłonie na klatce piersiowej poszkodowanego, zadbaj o dobrą izolację i ogrzewanie stóp. Nie wolno rozcierać skóry ponieważ tarcie generuje małe ilości ciepła, a jednocześnie może spowodować uszkodzenie odmrożonej skóry.

Wychłodzenie umiarkowane.

Spadek temperatury głębokiej poniżej 32⁰C powoduje znaczne zaburzenia świadomości. Alpinista jest splątany, przestaje mieć dreszcze, staje się senny i poddaje się w walce o ciepło. W końcu zasypia, traci przytomność, jego oddech i tętno stają się wolniejsze, ciało staje się zesztywniałe. Poszkodowany nie jest już w stanie bez pomocy z zewnątrz sam sobie poradzić. Znacznie wzrasta niebezpieczeństwo zatrzymania akcji serca.

Postępowanie.

Należy postępować niezmiernie delikatnie, ponieważ każdy nagły ruch, zmiana pozycji może wywołać zaburzenia rytmu serca i zatrzymanie krążenia. Jeżeli poszkodowany jest nieprzytomny zadbaj oto by nie doszło do niedrożności dróg oddechowych. W tym celu możesz ułożyć poszkodowanego w pozycji bezpiecznej – wcześniej nazywanej pozycją boczną ustaloną, lub zastosuj rękoczyn czoło-żuchwa (wytyczne resuscytacji można znaleźć na stronie www.prc.krakow.pl/wyty/wyt2005.html). Alpiniście nieprzytomnemu nie wolno podawać ciepłych płynów, ponieważ dojdzie do zachłyśnięcia. Można natomiast stosować wszelkie metody ograniczania utraty ciepła i zwiększania temperatury głębokiej tak jak w sytuacji wychłodzenia łagodnego. Poszkodowani w umiarkowanej lub głębokiej hipotermii, którzy nie reagują na ogrzewanie powinni być w miarę możliwości jak najszybciej ewakuowani.

Wychłodzenie głębokie.

Oddech i tętno alpinisty stają się niewyczuwalne, źrenice są szerokie i nie reagują na światło. Ciało jest sztywne, a dotykając skóry na tułowiu poszkodowanego wyraźnie czujemy, że jest zimna. Nielicznych udaje się uratować gdy temperatura głęboka spada poniżej 24⁰C. Dochodzi do zatrzymania krążenia i śmierci.

Postępowanie.

Zimny, sztywny alpinista, u którego nie wyczuwamy oddechu ani tętna to nie zawsze martwy alpinista. Jeżeli nie ma ewidentnych oznak śmierci takich jak cechy śmiertelnego urazu należy rozpocząć czynności ratujące życie:   

1. Przez 60 sekund oceniamy oddech i tętno na tętnicy szyjnej. Brak możliwości  wyczucia tętna i oddechu może wynikać z połączenia kilku efektów      wychłodzenia takich jak: zimne i sztywne ciało, oraz zmniejszenie częstości akcji serca i oddechu. Podjęcie ucisków klatki piersiowej u alpinisty z zachowanym,  a niewyczuwalnym  przez nas tętnem może wywołać zaburzenia rytmu i pogorszenie się jego stanu. Uciski klatki piersiowej u alpinisty, który już zmarł z powodu  wychłodzenia nie przywrócą mu życia. Dlatego:   

 - Jeżeli po 60 sekundach nie wyczuwamy tętna ani oddechu należy rozpocząć oddechy  ratunkowe z częstotliwością 10 -12 na minutę przez 3 minuty.   

 - Po 3 minutach ponownie przez 60 sekund oceniamy oddech i tętno. Jeżeli nie  wyczuwamy oddechu ani tętna, nasze dalsze postępowanie będzie zależało od      możliwości transportu do najbliższego szpitala.

A. Transport jest możliwy w przeciągu 3 godzin (np. Alpy, Góry Skaliste). Należy kontynuować oddechy ratunkowe bez ucisków klatki piersiowej, cały czas dbając o to by ogrzewać osobę poszkodowana wszelkimi możliwymi sposobami.

B. Transport niemożliwy w przeciągu 3 godzin (np. Himalaje, Karakorum, Andy, Pamir, Tienszan). Rozpocznij uciski klatki piersiowej oraz oddechy ratunkowe w stosunku 30 uciśnięć do 2 oddechów ratunkowych (30:2:30:2:30:2:30:2….) przez 30 minut ogrzewając poszkodowanego. Jeżeli po 30 minutach oddech i tętno są niewyczuwalne przerwij resuscytacje = alpinista zmarł z powodu wychłodzenia.

Istnieją również wytyczne mówiące o tym, iż resuscytacje należy podejmować tylko w sytuacji, kiedy istnieje realna szansa na jej zaawansowane kontynuowanie w warunkach szpitalnych. Nie jest to jednak możliwe w większości najwyższych gór świata, w których system ratownictwa górskiego nie istnieje.

Prowadzenie resuscytacji podczas transportu na noszach jest nieefektywne i nie powinno być prowadzone

Hipotermia a Wysokościowy Obrzęk Mózgu.

Objawy wychłodzenia są bardzo podobne do objawów Wysokościowego Obrzęku Mózgu (High Altitude Cerebral Edema – HACE). Jeżeli znajdujemy się na wysokości powyżej 3000m n.p.m. czasami trudno jest ocenić czy przyczyną stanu alpinisty jest wychłodzenie, wysokościowy obrzęk mózgu czy obie choroby jednocześnie. Zakładając najgorsze powinniśmy leczyć oba zagrażające życiu stany. Do przedstawionych powyżej metod walki z wychłodzeniem należy dołączyć jak najszybszą ewakuację osoby poszkodowanej na niższą wysokość, podawanie tlenu do oddychania, stosowanie przenośnego worka hiperbarycznego oraz deksametazonu.

Materiały, z których korzystałem:  

1. Oxford Handbook of Expedition and Wilderness Medicine; C. Johnson, S.R. Anderson, J. Dallimore, S.Winser, D.A. Warrell; Oxford University Press 2008

2. NMS – Medycyna Ratunkowa; S.H.      Plantz; E.J. Wipfler; Elsevier Urban & Partner 2008.   

3. Practice Guidelines for Wilderness Emergency Care; W.W. Forgey; Wilderness Medical Society 2006.   

4. High Altitude Medicine and Physiology; J.B. West, R.B. Schoene, J.S. Milledge; Hodder Arnold 2007.