Cukrzyca

Według Amerykańskiego Towarzystwa Cukrzycy, osoby chorujące na cukrzycę typu I, które prawidłowo kontrolują poziom cukru we krwi (glikemię) oraz nie mają powikłań cukrzycy, mogą uprawiać wszystkie formy i wysiłki sportowe (American Diabetes Association Position Statement-Diabetes Mellitus and Exercise -2004). W latach 1995-2005 około 50 alpinistów z cukrzycą I typu brało udział w wyprawach powyżej 5500m n.p.m. Skorzystaj z konsultacji przed wyprawą.

W miejscach oddalonych od cywilizacji zazwyczaj nie istnieje możliwości profesjonalnego leczenia, dlatego cukrzyk jest bardziej zależny od wiedzy i przygotowania zespołu. Podróżowanie na wschód skraca dzień, dlatego należy zredukować dawkę insuliny w dobie podróży. Natomiast podróż na zachód wydłuża dzień, więc w dobie podróży dawkę insuliny należy zwiększyć. Podczas długich lotów należy często oceniać glikemię.

Cukrzycy I typu dobrze się aklimatyzują i nie ma dowodów na częstszą zachorowalność cukrzyków na choroby wysokościowe. Cukrzycy aklimatyzują się do wysokości tak samo jak osoby zdrowe. Ci z prawidłową kontrolą glikemii i bez zaburzeń naczyniowych mogą poddawać się dużym wysiłkom, ale powinni uważać na zmiany w poziomie glikemii. Diabetycy bez neuropatii i zaburzeń naczyniowych nie są bardziej narażeni na odmrożenia czy wychłodzenie (hipotermię), ale powinni dobrze zabezpieczać się przed zimnem.

Cukrzyk powinien być w stanie sam kontrolować ilość podawanej insuliny, dbać o odpowiedni poziom glikemii, być w stanie samodzielnie dokonywać zmian w terapii. Koniecznie musi mieć doświadczenie w kontroli glikemii podczas wysiłku na niższych wysokościach oraz powinien sobie radzić z hiperglikemią i hipoglikemią. Cukrzyk planujący wyjazd w góry musi utrzymywać prawidłowy poziom glikemii podczas kilku miesięcy poprzedzających wyjazd. Wielokrotne podawanie insuliny lub stosowanie pomp ułatwia kontrolę glikemii. Cukrzyk wybierający się w góry musi być świadomy nowych problemów i wyzwań. Lepiej przygotowani cukrzycy to ci, którzy używają pomp lub często kontrolują i adekwatnie podają sobie insulinę. Nie każdy cukrzyk nadaje się na wycieczkę w góry – ci niewłaściwe kontrolujący glikemię nie powinni się w góry wybierać. Stwierdzono, iż cukrzycy sprawni fizycznie mają lepszą kontrolę nad gikemią, niż ci mniej sprawni fizycznie i nieuprawiający sportu. Na dużej wysokości zaleca się bardziej ścisłą i częstszą kontrolę glikemii, ponieważ nawet krótkotrwałe incydenty spadku czy wahań poziomu cukru powodują dodatkowe zmęczenie. Na wysokości należy maksymalizować kontrolę glikemii poprzez: częste pomiary glikemii, monitorowanie wydatku energetycznego i przyjmowanej w pokarmach energii, elastyczne dostosowywanie dawki insuliny.

Niektóre glukometry mogą być niesprawne na wysokości z powodu niskiego ciśnienia, zimna, gorąca i niskiej wilgotności. Glukometry były stosowane i działały prawidłowo nawet na wysokości 8200m n.p.m. Aktualnie nie ma dokładnych badań na temat działania glukometrów obecnie stosowanych. Zwiększenie gęstości krwi podczas pobytu na wysokości może powodować niedoszacowanie wartości glikemii. Istnieje znikoma ilość informacji na temat używania pomp insulinowych na wysokości. Zaleca się używanie pomp insulinowych do wysokości 2300m n.p.m. Jakkolwiek wśród zdobywców Aconcagua były osoby używające pomp insulinowych.

Na podstawie relacji wspinających się cukrzyków oraz badań poziomu HbA1c stwierdzono, iż pobyt na wysokości sprzyja gorszej kontroli poziomu cukru we krwi. Większość, bo 75% epizodów hipoglikemii występowało przez pierwsze dwa dni na wysokości. Powodem zaburzeń i błędów w kontroli glikemii na wysokości może być wiele czynników:

Wysokość może zwiększać zapotrzebowanie organizmu na glukozę, z powodu wysokich wartości hormonów takich jak kortyzol i hormon wzrostu.

Wysiłek fizyczny na wysokości jest nieprzewidywalny i zależny np. od pogody (załamanie pogody) czy niezaplanowanych trudności wspinaczkowych. Na wysokości może dochodzić do nieprawidłowej oceny dotyczącej wielkości wysiłku fizycznego. Może to być spowodowane tym, że maksymalny poziom wysiłku tlenowego spada na wysokości o 1% z każdymi zdobytymi 100 metrami wysokości powyżej 1500m n.p.m.

Brak przyjmowania odpowiedniej ilości węglowodanów z powodu nieregularnych posiłków w czasie wspinaczki zaburza kontrolę glikemii. Na wysokości zauważono częstszą poposiłkową hipoglikemię – prawdopodobnie z powodu dłuższego wchłaniania się węglowodanów na wysokości. Zaleca się redukcję dawki insuliny, opóźnienie podania lub podawanie podczas posiłku i po nim.

Zimno wpływa na zwiększenie wydatku energetycznego w celu utrzymania odpowiedniej temperatury ciała. Jakkolwiek ma to znikomy wpływ na kontrolę glikemii. By ustrzec się przed podawaniem insuliny do oziębionej skóry, co powoduje gorsze wchłanianie, proponuje się bezpieczne podawanie przez ubranie.

Kolejne czynniki, które komplikują prawidłową kontrolę glikemii na wysokości to: zmniejszenie wrażliwości organizmu na insulinę, choroby, zaburzenia świadomości i funkcji poznawczych, stres, strach, zmęczenie. Duży wysiłek, wychłodzenie oraz objawy żołądkowo jelitowe Ostrej choroby górskiej (AMS) sprzyjają hipoglikemii – wymaga to regulacji dawki insuliny. Wydaje się, że to raczej zmiana diety oraz inny rodzaj wysiłku fizycznego niż sama wysokość, powodują u cukrzyków zmiany w poziomie cukru we krwi w warunkach wysokogórskich. W badaniach wykazano, że na Kilimandżaro i Aconcagui dawki insuliny nie wymagały zwiększenia w porównaniu z tymi na poziomie morza. Na ośmiotysięczniku CHo Oyu, dawki insuliny wymagały zwiększenia.

Kwasica ketonowa może zostać spowodowana: niepoprawnym zmniejszeniem dawki lub zaprzestaniem przyjmowania insuliny; zmniejszoną ilością przyjmowanych pokarmów; zaburzeniami wchłaniania; infekcją lub ciężką chorobą wysokogórską; ciężką Ostrą chorobą górską (AMS) z nudnościami i wymiotami; przyjmowaniem acetazolamidu w połączeniu z umiarkowaną niewydolnością nerek; odwodnieniem z powodu nie przyjmowania płynów; brakiem wiarygodnych odczytów z glukometru; uszkodzeniem insuliny przez zbyt wysoką temperaturą; kontynuacją wysiłku fizycznego mimo ketonurii - ketonuria jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do wysiłku fizycznego; kwasicą w wyniku wysiłku fizycznego.

KLUCZOWE ZALECENIA PRZED WYPRAWĄ:

1. Wybierz wspinaczkę lub wyprawę zgodnie ze swoimi umiejętnościami.

2. Zabierz ze sobą dodatkowy zapas (insuliny, glukagonu, glukometrów, ratunkowego jedzenia i szybko-wchłanialnych węglowodanów).

3. Pomyśl o alternatywnych metodach oceny glikemii i leczenia (ocena glikemii za pomocą pasków o zmieniających się kolorach; glukometr, strzykawki do podawania insuliny).

4. Zabierz ze sobą ketometr, paski do pomiaru poziomu ciał ketonowych (pomiar z krwi lub z moczu) - w celu potwierdzenia kwasicy ketonowej.

5. Dowiedz się, co będzie do jedzenia na wyjeździe. Zaplanuj sobie stosowną dietę.

6. Sprawdź jak sobie radzisz z kontrolą poziomu glukozy podczas wyczerpujących treningów w różnych warunkach.

7. Wybierz się przed wyjazdem do okulisty celem oceny dna oka. Retinopatia cukrzycowa jest względnym przeciwwskazaniem do pobytu na wysokości. Pobyt na wysokości powyżej 5500m n.p.m. zwiększa niebezpieczeństwo krwawień do siatkówki, co może sprzyjać progresji retinopatii cukrzycowej. Przed wyjazdem konieczne jest wykonanie angiogramu naczyń siatkówki z użyciem fluoresceiny. Jeżeli badania wykażą zmiany niedokrwienne, albo rozrostowe to cukrzyk musi wiedzieć, że istnieje niebezpieczeństwo utraty wzroku, gdy do retinopatii dołożą się efekty niedotlenienia. Dodatkowym zjawiskiem mogącym występować na wysokości u cukrzyków są zaburzenia w odróżnianiu kontrastów. Powoduje to zlewanie się obrazu. Zjawisko to nasila się przy retinopatii.

KLUCZOWE ZALECENIA NA WYPRAWIE:

1. Przeszkol partnerów wspinaczkowych jak mają postępować w sytuacji np. hipoglikemii i sprawdź czy wiedzą gdzie jest i jak używać glukagonu. Partnerzy wspinaczkowi muszą być świadomi choroby współtowarzysza oraz zagrożeń jakie ona ze sobą niesie.

2. Zawsze wspinaj się w towarzystwie osób, które wiedzą o Twojej chorobie i znają zasady pierwszej pomocy w sytuacji hipoglikemii.

3. Zawsze noś w widocznym miejscu instrukcję jak Tobie pomóc w sytuacji utraty przytomności oraz informację o Twojej chorobie dla służb medycznych (krok po kroku, po polsku, po angielsku, w języku obowiązującym w kraju wyprawy).

4. Zawsze noś przy sobie glukozę lub ampułkę z glukagonem na ratunek, glukometr

5. Noś przy sobie ratunkowe jedzenie - szybko-wchłanialne węglowodany (tabletki z dekstrozą, batony itp.) na wypadek opóźnionych posiłków lub przedłużającego się wysiłku fizycznego.

6. Noś insulinę w wewnętrznej kieszeni, by chronić ją przed zamarznięciem. Insulina Regular i NPH może zamarznąć i nie ma z tym problemu; natomiast insulina Humalog może stracić swoje właściwości. Insulina może ulec zniszczeniu również przez gorąco i ekspozycję na światło słoneczne.

7. Często kontroluj poziom glikemii w różnych warunkach (sprawdzaj glikemię przed prowadzeniem drogi i po posiłkach) i elastycznie dostosowuj terapię.

8. Umiejętnie kalkuluj dawki insuliny, węglowodanów i wysiłku.

9. Utrzymuj poziom glikemii w granicach 100-200mg%.

10. Pamiętaj, że wysiłek fizyczny zmniejsza, natomiast odpoczynek zwiększa zapotrzebowanie na insulinę.

11. Rozpoznawaj wczesne objawy hiperglikemii i hipoglikemii.

12. Nigdy nie przerywaj terapii insuliną.

13. Zużyte paski, strzykawki itd. znieś ze sobą z gór.

14. Unikaj infekcji.

15. Aklimatyzuj się powoli by zapobiec chorobom wysokościowym.

16. Miej świadomość zaburzeń funkcji poznawczych i umiejętności oceny swojego stanu na wysokości.

17. Unikaj stosowania Acetazolamidu. Acetazolamid jest szczególnie niebezpieczny u pacjentów odwodnionych, ponieważ może spowodować kwasicę ketonową. Parestezje wynikające z przyjmowania Acetazolamidu mogą być mylone z objawami hipoglikemii. Deksametazon szybko zwiększa oporność insuliny (zmniejsza efektywność jej działania) – wskazany jest tylko w sytuacjach zagrożenia życia (Wysokościowy obrzęk mózgu - HACE).

18. Miej świadomość tego, że Wysokościowy obrzęk płuc i mózgu - HAPE I HACE mogą skomplikować kontrolę glikemii, albo być skomplikowane przez zaburzenia poziomu cukru we krwi. Jeżeli chory na cukrzycę zachoruje na chorobę górską (AMS, HAPE lub HACE) to leczenie jest bardzo trudne, szczególnie u chorych odwodnionych, u których znacząco wzrasta niebezpieczeństwo kwasicy ketonowej. Wysokościowy obrzęk płuc (HAPE) został uznany za czynnik wywołujący kwasicę ketonową u osób z nierozpoznana cukrzycą.

Bibliografia:

1. Travel at high altitude - www.medex.org.uk

2. Journal of Travel Medicine 2010; Volume 17 (Issue 1): 48–62; K. Mieske et al.; Journeys to High Altitude—Risks and Recommendations for Travelers with Preexisting Medical Conditions

3. High Altitude Medicine & Biology 2005; Volume 6, Number 1: 14-21; Conxita Leal; Going High with Type 1 Diabetes

4. Diabetes Care 2014; 37: 2404-13. Pieter de Mol et al. Physical activity at altitude: challenges for people with daibetes: a review

​